Per decenni il trattamento dell'obesità ha avuto un solo protagonista dichiarato: il numero sulla bilancia. Oggi la medicina dell'obesità sta compiendo un cambio di prospettiva profondo, e il recente update di giugno 2026 dell’algoritmo terapeutico della European Association for the Study of Obesity (EASO), originariamente pubblicato a ottobre 2025, lo mette nero su bianco.Tra gli autori sia del lavoro originale, che di questo update, troviamo tre eminenti professori italiani: prof. Luca Busetto, il prof. Paolo Sbraccia e il prof. Matteo Monami.
Il framework ci dice che il calo di peso non è più il fine, ma il mezzo. Il fine sono le complicanze: prevenirle in chi non le ha, trattarle in chi le ha già.
I tre pilastri
La terapia dell'obesità si basa su tre pilastri ormai consolidati. Il primo sono le modifiche dello stile di vita: terapia nutrizionale, attività fisica, gestione dello stress e del sonno, con l'eventuale supporto psicologico. Il secondo è la terapia farmacologica. Il terzo è la chirurgia metabolica e bariatrica.
Sul secondo pilastro vale la pena soffermarsi, anche solo per il nome. EASO parla di “obesity management medication” (OMM), farmaci per la gestione dell'obesità, e non di “weight loss therapy”, farmaci per il calo di peso. Non è pedanteria linguistica: è una dichiarazione di intenti. Questi farmaci servono a trattare la malattia obesità, non semplicemente a far scendere l'ago della bilancia.
Il vero obiettivo: le complicanze, non il peso
Qui sta il cuore del nuovo approccio. Gli obiettivi del trattamento dell'obesità non sono il calo di peso in sé, ma la prevenzione delle complicanze correlate all'obesità in chi ancora non le ha, e la remissione o il miglioramento di quelle già presenti. Il calo di peso è funzionale a questi obiettivi, che in parte sono raggiungibili anche senza una perdita di peso significativa: la nutrizione e l'attività fisica, per esempio, prevengono alcune complicanze anche a peso invariato.
Mancava però uno strumento: non tanto per stabilire quando iniziare una terapia farmacologica (le indicazioni erano già chiare), quanto per decidere quale farmaco preferire nel singolo paziente. È a questa domanda a cui risponde l'algoritmo EASO.
Come funziona: due strade a seconda del paziente
L'algoritmo si biforca sin da subito, in base a una domanda semplice: il paziente ha già complicanze dell'obesità, oppure no?
Nel paziente senza complicanze, l'obiettivo è prevenirne l'insorgenza, e il calo di peso è lo strumento principale. In questa colonna i farmaci sono elencati in ordine di efficacia sul calo di peso. Qui l'evidenza è oggi più forte per i farmaci incretinici: sia tirzepatide sia semaglutide superano il 10% di perdita di peso rispetto al placebo, con tirzepatide che si colloca al primo posto per la sola gestione del peso.
Nel paziente con complicanze, invece, l'obiettivo diventa trattare la comorbidità, e i farmaci di prima scelta sono quelli per cui esistono evidenze dirette di beneficio, a volte indipendente dal calo di peso. EASO distingue tra complicanze meccaniche e metaboliche.
Il farmaco giusto per la complicanza giusta
È qui che l'algoritmo diventa concreto e clinicamente utile. Per ogni complicanza, la scelta si basa sull'esistenza di un trial dedicato:
Per le apnee ostruttive del sonno, un trial condotto con tirzepatide con questo specifico obiettivo rende questa molecola il farmaco suggerito. Per l'artrosi del ginocchio, il trial STEP 9 con semaglutide ha dimostrato efficacia sul dolore, portando a far indicare semaglutide come prima scelta. Su prediabete e diabete l'evidenza è ampia: sia semaglutide che tirzepatide prevengono il diabete in chi ha il prediabete, e migliorano il compenso glicemico quando già presente. Per la malattia cardiovascolare in pazienti con obesità senza diabete, il trial SELECT con semaglutide ha mostrato una riduzione di circa il 20% degli eventi cardiovascolari maggiori, indicando semaglutide. E così via.
L'algoritmo parla sempre di scelta preferenziale, mai di scelta obbligatoria. Per molte di queste indicazioni la preferenza si basa sull'esistenza di un singolo trial dedicato: un elemento importante, ma non sufficiente a rendere quella scelta mandatoria. Il fatto che un farmaco abbia evidenze specifiche per una data complicanza non significa che altri farmaci non possano avere un effetto: significa solo che, allo stato attuale, per quel farmaco quel dato esiste.
E poiché molti pazienti hanno più di una complicanza contemporaneamente, la scelta resta inevitabilmente individualizzata: dipende da quale complicanza il clinico ritiene prioritario trattare in quella specifica persona. Un problema tutt'altro che banale.
Il messaggio da portare a casa
L'obesità è una malattia cronica che richiede un trattamento a lungo termine, con obiettivi ben più ampi del semplice dimagrimento: prevenire, mandare in remissione o migliorare le complicanze correlate. La scelta del farmaco dovrebbe essere basata sull'evidenza, ed è precisamente questo lo sforzo dell'algoritmo EASO: trasformare una decisione spesso affidata all'esperienza individuale in un percorso strutturato e ancorato ai dati.
Il cambio di paradigma, in fondo, è tutto qui: smettere di chiedersi solo "quanto peso far perdere" e iniziare a chiedersi "quale complicanza sto trattando, e con quale farmaco ho le prove per farlo".
Bibliografia
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