C'è un'apparente contraddizione che da anni fa discutere oncologi e medici dell'obesità. Da un lato sappiamo con certezza che l'obesità è un fattore di rischio per lo sviluppo di numerosi tumori. Dall'altro, una volta che la malattia oncologica è insorta, i pazienti in sovrappeso o con obesità di classe I sembrano avere prognosi più favorevole e ridotta mortalità per tutte le cause. Questo fenomeno è stato battezzato "obesity paradox". Ma è un nome che, a guardare meglio, racconta solo metà della storia.

Un paradosso che nasce da un numero sbagliato

L'indice di massa corporea ha un difetto strutturale: misura il peso in rapporto all'altezza, ma non distingue da cosa quel peso sia composto. Due persone con lo stesso BMI possono avere quantità di grasso e di muscolo completamente diverse. 

Mentre l'eccesso di massa grassa aumenta il rischio di sviluppare tumori, è la deplezione di massa muscolare a peggiorare la prognosi una volta che il tumore c'è. E i pazienti con un BMI tra 25 e 35 spesso presentano una massa muscolare ancora ben rappresentata, salvo i casi di obesità sarcopenica. In altre parole: non è il grasso a proteggerli, è il muscolo che hanno conservato. Il BMI si prende il merito di qualcosa per cui questa metrica non è nata 

Cosa dice la composizione corporea

Quando si va a guardare oltre la bilancia, il quadro si ribalta. Uno studio ormai classico di Prado et al. (2008) su pazienti oncologici ha mostrato che il vantaggio di sopravvivenza dell'obesità compariva solo in assenza di sarcopenia: ovvero, l'obesità prediceva una sopravvivenza maggiore unicamente quando la sarcopenia era assente, e la sarcopenia risultava un predittore indipendente di mortalità più elevata dopo aggiustamento per BMI, età e stadio del tumore. La conclusione degli autori è netta: l'obesity paradox esiste nei pazienti oncologici solo quando l'obesità è definita tramite il BMI, e i pazienti con obesità sarcopenica hanno la prognosi peggiore.

Il dato è confermato anche al di fuori dell'oncologia. Un'analisi sulla popolazione generale ha ribaltato la narrazione: contrariamente all'obesity paradox, un semplice aumento del BMI non protegge dalla mortalità; sono invece una bassa massa grassa e un'elevata massa muscolare a ridurre il rischio di morte. La stessa analisi mostrava che l'obesità sarcopenica era significativamente associata a una mortalità più alta rispetto all'obesità senza sarcopenia.

Il sottogruppo a rischio nascosto

Il punto critico riguarda i pazienti oncologici, soprattutto con tumori del tratto gastrointestinale, in cui obesità e sarcopenia spesso coesistono, a causa di alterazioni dell’alimentazione e dell’assorbimento dei nutrienti. È un sottogruppo particolarmente fragile: maggior rischio di complicanze peri-operatorie, più ricoveri in terapia intensiva, peggior qualità della vita e mortalità a lungo termine più alta. E il dato più insidioso è che questi pazienti possono avere un BMI perfettamente nella norma. La bilancia li classifica come "a posto", mentre la loro composizione corporea racconta una storia ben diversa.

Non sorprende, quindi, che le linee di ricerca più recenti stiano spostando l'attenzione dal peso alla qualità del muscolo. Oltre alla quantità di muscolo (la sarcopenia in senso stretto), conta sempre di più la sua qualità, misurata come densità radiologica alla TC. Un muscolo infiltrato di grasso, la cosiddetta miosteatosi, è un muscolo che funziona male. E si sta rivelando un marcatore prognostico sorprendentemente potente: in uno studio di Nachit et al. (2023), una vasta coorte di adulti asintomatici sottoposti a TC di screening, la miosteatosi è emersa come il parametro di composizione corporea con il maggior impatto predittivo sulla mortalità, persino più del grasso o della massa muscolare considerati da soli. Una recente revisione la definisce ormai come un biomarcatore distinto, precoce e potenzialmente modificabile della prognosi oncologica.

Il messaggio da portare a casa

L'obesity paradox non è la prova che il grasso faccia bene. È la prova che il BMI, da solo, è uno strumento troppo grossolano per stratificare il rischio. Dietro un numero sulla bilancia che sembra rassicurante può nascondersi un muscolo impoverito e infiltrato di grasso; dietro un BMI elevato può esserci, al contrario, una riserva muscolare protettiva.

La lezione clinica è che dovremmo smettere di chiederci soltanto "quanto pesa questo paziente" e iniziare a chiederci "di cosa è fatto". Guardare alla composizione corporea, e non solo alla bilancia, è il modo per non lasciarsi ingannare da un paradosso che, in fondo, è soprattutto un errore di misurazione.

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