La prescrizione dell’attività fisica nei pazienti con obesità richiede un approccio strutturato, con particolare attenzione alla preservazione della massa muscolare durante la restrizione calorici.

La prescrizione di attività fisica nella persona con obesità rappresenta uno dei campi in più rapida evoluzione della medicina: le evidenze degli ultimi anni hanno chiarito che esercizio contro resistenza e attività aerobica agiscono attraverso meccanismi distinti e complementari, con profili di efficacia sostanzialmente diversi. Conoscere queste differenze permette di passare da una prescrizione generica a una clinicamente fondata, e di ottenere risultati molto migliori per il paziente.

Resistenza muscolare e composizione corporea: oltre la perdita di peso

Il muscolo scheletrico svolge un ruolo centrale nella salute metabolica. Dopo un pasto, è responsabile dell’utilizzo di circa il 70-80% del glucosio e contribuisce in modo significativo al metabolismo energetico. Durante l’attività fisica, il suo consumo di energia aumenta notevolmente, rendendo il movimento uno strumento terapeutico particolarmente efficace.

A seguito di una dieta ipocalorica, circa il 25% del peso perso è costituito da massa magra, secondo la cosiddetta one-fourth rule. In altre parole, dimagrire non significa automaticamente ridurre l’adipe e migliorare la composizione corporea; anzi, una parte del peso perso può provenire dal muscolo, con possibili conseguenze sulla forza, sulla salute metabolica, ossea e cardiovascolare, e sul mantenimento dei risultati nel lungo termine.

In questo contesto, l’allenamento contro resistenza rappresenta l’intervento più efficace per preservare la massa muscolare durante il calo ponderale e migliorare la qualità della perdita di peso.

Dal punto di vista pratico, le linee guida raccomandano 2-3 sessioni settimanali di allenamento contro resistenze, con progressione graduale dei carichi e intensità comprese tra il 50 e il 75% del carico massimo individuale. L’aumento progressivo dello stimolo è fondamentale sia per ridurre il rischio di infortuni, sia per favorire l’aderenza al programma nel lungo termine.

Attività aerobica: ruolo cardiovascolare e integrazione nel piano terapeutico

L’esercizio aerobico migliora pressione arteriosa, profilo lipidico, sensibilità insulinica e fitness cardiorespiratoria, anche in assenza di una significativa perdita di peso.

Le principali linee guida raccomandano almeno 150 minuti a settimana di attività a intensità moderata, oppure 75 minuti di attività vigorosa.

Nei pazienti adeguatamente selezionati, l’allenamento a intervalli ad alta intensità (HIIT) può rappresentare una strategia efficace per migliorare la capacità cardiorespiratoria e la sensibilità insulinica con tempistiche di allenamento più brevi.

Dal punto di vista della composizione corporea, l’attività aerobica favorisce principalmente la riduzione della massa grassa, ma è meno efficace dell’allenamento di resistenza nel preservare la massa muscolare.

L’approccio combinato: la strategia più efficace

L’associazione di allenamento contro resistenze e attività aerobica rappresenta l’approccio con le migliori evidenze.

Questo modello consente di:

●        preservare la massa muscolare;

●        ridurre il grasso viscerale;

●        migliorare il controllo metabolico;

●        aumentare la capacità cardiorespiratoria.

In pratica, l’esercizio di resistenza e l’attività aerobica sono attività complementari, e non mutualmente esclusive.

Sedentarietà e NEAT: il movimento quotidiano conta

Il dispendio energetico non dipende soltanto dall’esercizio programmato, ma anche dal NEAT (Non-Exercise Activity Thermogenesis), cioè dall’energia spesa nelle normali attività quotidiane: camminare, salire le scale, stare in piedi, svolgere lavori domestici.

In altre parole, anche il movimento “invisibile” della giornata contribuisce in modo significativo al bilancio energetico.

Nelle persone con obesità, spesso il NEAT è ridotto, parallelamente ad una aumentata sedentarietà; questo aumenta il rischio di patologie cardiovascolari e metaboliche, e di mortalità, indipendentemente dalla quantità di esercizio fisico volontario che viene effettuato.

Fortunatamente, invertire questa tendenza può avere un impatto clinicamente rilevante. È possibile farlo tramite strategie semplici come fare le pulizie a casa, fare giardinaggio, preferire le scale, interrompere frequentemente il tempo trascorso seduti, lavorare in piedi (per esempio, con una standing desk), parcheggiare più lontano o scendere dai mezzi pubblici una fermata prima.

Aumentare il NEAT e ridurre la sedentarietà sono strumenti paralleli e complementari all'attività fisica.

Gradualità e aderenza: i determinanti del successo a lungo termine

L’efficacia dell’attività fisica non dipende tanto dall’intensità iniziale, quanto dalla capacità di mantenerla nel tempo. Nei pazienti con obesità, la pratica regolare di esercizio è uno dei fattori più importanti per prevenire il recupero del peso dopo il dimagrimento.

Il principale ostacolo è l’aderenza. Molte persone interrompono precocemente i programmi di allenamento per dolore articolare, ridotta capacità funzionale o limitazioni meccaniche legate all’eccesso di peso. A queste si aggiungono spesso barriere ambientali e psicologiche, come la mancanza di spazi adeguati, il timore del giudizio o la stigmatizzazione - propria o altrui.

Per questo motivo, l’esercizio deve essere personalizzato e introdotto con gradualità. In presenza di dolore o severo decondizionamento, attività a basso impatto come esercizi in acqua, su un tappetino, cyclette o ellittica possono rappresentare un ottimo punto di partenza.

Alcune condizioni cliniche, come ipertensione non controllata, retinopatia diabetica o reflusso gastroesofageo, richiedono perlomeno inizialmente di evitare esercizi molto intensi che comportino aumenti marcati della pressione intratoracica.

Quando necessario, la valutazione di specialisti come medico dello sport, cardiologo, pneumologo o fisiatra consente di definire un programma sicuro. L’attività fisica adattata può poi essere affidata al Chinesiologo AMPA (specialista in Attività Motoria Preventiva e Adattata), figura specificamente formata per la gestione di persone con patologie croniche.

Per mantenere alta la motivazione, è importante non concentrarsi esclusivamente sul peso, ma valorizzare anche i miglioramenti in termini di forza, autonomia, fitness cardiorespiratoria e parametri metabolici.

In definitiva, una prescrizione efficace richiede obiettivi realistici, monitoraggio regolare e feedback frequenti. L’obiettivo non è la perfezione, ma la continuità: è la costanza nel tempo a produrre i risultati più duraturi.

“La vita è come portare una bici. Per restare in equilibrio, devi continuare a muoverti.” 

Albert Einstein (1879-1955)

Riferimenti bibliografici

1. Dunstan DW, et al. Sit less and move more for cardiovascular health. Nat Rev Cardiol. 2021;18:637-648.
2. Heymsfield SB, et al. Weight loss composition is one-fourth fat-free mass. Obes Rev. 2014;15:310-321.
3. Khalafi M, et al. Resistance exercise during dietary weight loss in overweight or obesity. Br J Sports Med. 2025.
4. Lahav Y, et al. Resistance training as a key strategy for high-quality weight loss. Front Endocrinol. 2026.
5. O'Donoghue G, et al. Optimal exercise prescription in adults living with obesity. Obes Rev. 2021;22:e13137.
6. Oppert JM, et al. Exercise training in the management of overweight and obesity in adults. Obes Rev. 2021;22(Suppl 4):e13273.
7. Villablanca P, et al. Nonexercise Activity Thermogenesis in Obesity Management. Mayo Clinic Proceedings, 90, 509-519